CONSENSO INFORMATO SULLA SCHEDA ANAMNESTICA
Dichiaro di aver ben compreso le domande poste nel questionario del benessere (Scheda Anamnestica):
a) confermo di aver risposto sotto la mia responsabilità correttamente riguardo la mia anamnesi ed in particolare eventuali terapie farmacologiche effettuate in passato o tutt’ora in corso, attuali o precedenti patologie e/o interventi chirurgici, allergie, abitudini di vita, consapevole che il professionista nutrizionista non ha alcuna responsabilità al riguardo;
b) dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra riportato;
c) presto il mio consenso consapevolmente e spontaneamente a ricevere comunicazioni con eventuale richiesta di approfondimento su uno o più argomenti a cui ho risposto;
d) di impegnarmi a comunicare alla nutrizionista gli esiti degli accertamenti sanitari a cui eventualmente mi sottoporrò. E’ mia esclusiva responsabilità informare prontamente il nutrizionista qualora sopraggiungessero variazioni del mio stato psico-patologico che abbiano attinenza, esonerando da ogni responsabilità per la mancata comunicazione o l’omissione di accertamenti.
e) di aver comunicato di essere affetto/a da una delle seguenti patologie:
• Deficit carnitina
• Deficit carnitina palmitoil transferasi I o II
• Deficit carnitina traslocasi
• Deficit beta ossidazione acidi grassi
• Deficit piruvato carbossilasi
• Anamnesi positiva per disturbi psichici e comportamentali, abuso di alcool, farmaci
• Insufficienza epatica o renale
• Diabete tipo 1
• Porfiria, angina instabile, ima recente, aritmie cardiache, S. di Gilbert.
Dott.ssa Caterina Borraccino
Biologa Nutrizionista
Ordine Nazionale dei Biologi N. Iscrizione AA_087140
caterina.borraccino@biologo.onb.it – Tel.: 351 6468539
www.caterinaborraccino.it
